Midland Carlease

Schademelding

Gegevens

Datum:

Tijd:

Schadedatum en tijd:

* (dd/mm/jjjj)

Kenteken:

* (notatie:**-**-** )

Wie meldt de schade bij Midland Carlease:

Aanhef:

Voorletters:

Naam:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Oorzaak van de schade ( Wat is er gebeurd ):

Waar bevindt de schade zich:

Berijder gegevens:

Aanhef:

Voorletters:

Naam:

Adres:

Woonplaats:

Postcode:

Telefoon:

Mobielnummer:

E-mail adres:

Geboortedatum:

Categorie rijbewijs:

Datum uitgifte:

Geldigheidsdatum:

Nummer rijbewijs:

Politie:

Procesverbaal:

Schadeherstel

Heeft u een afspraak gemaakt bij een schadehersteller ?:

Indien nee (onze schadeafdeling neemt z.s.m. met u contact op)